2024年4月4日4时12分许，东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。事故过火面积约20平方米，造成4人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。近日，东莞市政府批复同意了东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告。

经事故调查组调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。

为查清事故原因，总结事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，东莞市人民政府依法成立了由东莞市市委常委、副市长刘光滨任组长，市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设局、市民政局、市卫生健康局、市总工会以及万江街道办事处有关单位人员组成的东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与此次事故调查。东莞市纪委监委成立了事故追责问责审查调查组，对事故涉及的相关职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。

经调查，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品。造成火灾蔓延的原因包括：一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。三是三楼自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

调查认定，涉事企业东莞康怡护理院有限公司未依法履行消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患；应急处置能力不足，人员配比达不到要求；违规报建、违法发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。东莞市海威装饰设计工程有限公司（以下简称“海威公司”）在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工；不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；未按照工程建设强制性标准进行设计，将避难间改为疗养房；装饰装修施工图设计文件审查通过后，未按图施工，装修材料不符合要求。东莞市益恒消防工程有限公司（以下简称“益恒公司”）不具备消防设施工程专业承包资质，违法承揽二次消防改造工程；消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工；借用广东壹叁玖建设工程有限公司（以下简称“壹叁玖公司”）消防设施工程专业承包和建筑装修装饰工程专业承包资质进行消防验收。中塍勘察设计有限公司（以下简称“中塍公司”）允许他人以本单位的名义承揽建设工程设计业务。壹叁玖公司不具备建设工程设计资质，让本单位员工以中塍公司的名义承揽建设工程设计业务，从事设计活动；允许益恒公司以本单位的名义承揽二次消防改造工程。广东龙飞工程管理咨询有限公司（以下简称“龙飞公司”）未依法履行监理单位职责；签订委托监理合同后，未进驻施工现场，未实际实施监理活动；未发现工程施工过程中存在的违法违规行为。广东众灏消防技术有限公司（以下简称“众灏公司”）在二次装修工程消防系统检测中，未对消防联动控制功能进行检测试验，而该场所《建筑消防设施检测报告》中载明相关系统符合要求且判定合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。万江街道党工委、办事处，市住房和城乡建设局、市民政局、市卫生健康局、市消防救援支队，万江街道公共服务办、万江街道卫生健康局、万江街道住房和城乡建设局、市消防救援支队万江大队、万江街道谷涌社区存在履行安全监管职责不力、监管不到位等问题。

公安机关依法对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威进行立案侦查，依法追究其刑事责任。

相关部门依法对东莞康怡护理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龙飞公司、众灏公司以及16名相关企业人员进行行政处罚。

纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共16人予以追责问责，具体如下：

黄冠煊，东莞市万江街道原党工委副书记、办事处主任，给予谈话提醒处理。其因涉嫌其他严重违纪违法问题，目前正接受纪律审查和监察调查。

陈勇，东莞市万江街道党工委副书记，给予批评教育处理。

胡湘屏，东莞市万江街道人大工作委员会副主任、总工会主席，给予诫勉处理。

丁志洪，东莞市住房和城乡建设局二级调研员，给予批评教育处理。

何志星，东莞市住房和城乡建设局建设工程消防管理科科长，给予诫勉处理。

李志荣，东莞市建设工程质量监督站三级主任科员，给予党内严重警告处分。

陈魁，东莞市建设工程质量监督站一级科员，给予党内警告处分。

孟彦旭，东莞市民政局党组成员、副局长，给予批评教育处理。

莫晓宇，东莞市民政局养老服务和儿童福利科科长，给予责令检查处理。

王旭深，东莞市卫生健康局党组成员、副局长，给予谈话提醒处理。

赖苑波，东莞市卫生健康局综合监督科科长，给予批评教育处理。

陈柱坚，东莞市万江街道公共服务办主任，给予党内警告处分。

孙旭林，东莞市万江街道卫生健康局局长，给予党内警告处分。

朱家乐，东莞市万江街道住房和城乡建设局局长，给予责令检查处理。

宋瑞林，东莞市消防救援支队万江大队大队长，根据干部管理权限，移交有关单位处理。

庾敬钦，东莞市万江街道谷涌社区党委书记，给予批评教育处理。

事故调查报告强调各级党政领导干部要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，牢固树立安全发展观，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《东莞市党政领导干部安全生产责任制实施细则》，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；要加强施工管理，堵塞建设工程安全监管漏洞；要严厉“打非治违”，补齐医疗机构安全管理短板；要规范运营管理，提升养老机构安全风险防范能力；要深化协同配合，织牢织密消防安全风险防控网；要强化演练培训，提升基层一线应急处置能力和水平。