2023年4月6日19时50分许,位于东莞市黄江镇田美南区工业园五栋二层的东莞市立妙俊萱模具有限公司,在使用建筑物外侧的“油缸链条液压升降作业平台”简易升降机时发生一起起重伤害事故,造成4人重伤,其中2人分别于4月25日、6月30日经抢救无效死亡,并造成直接经济损失约人民币320万元。近日,东莞市政府批复同意了东莞黄江田美南区工业园“4·6”一般起重伤害事故调查报告。
经调查认定,东莞黄江田美南区工业园“4·6”一般起重伤害事故是一起非法制造安装、长期违法使用简易升降机,有关部门安全监管工作缺失引发的特种设备责任事故。
为查清事故原因,总结事故教训,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,东莞市人民政府依法成立了由市应急管理局主要负责同志担任组长,市应急管理局、市市场监督管理局、市住房和城乡建设局、市公安局、市自然资源局、市城市管理和综合执法局、市总工会及黄江镇政府有关人员参加的东莞黄江田美南区工业园“4·6”一般起重伤害事故调查组,对该起事故提级调查。事故调查组委托中科检测技术服务(广州)股份有限公司对涉事设备进行了检测鉴定。东莞市纪委监委成立了事故追责问责审查调查组,对事故涉及的相关职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。
事故调查组查明,事故直接原因为:一是涉事简易升降机在设计、安装上多项不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)的强制要求,存在本质安全缺陷,未设置安全保护装置导致载货平台在下降过程中没有任何阻力高速坠落到地面,直接与地面激烈碰撞,造成人员受伤。二是事发前,运载大尺寸的珍珠棉放置不当,致使1包珍珠棉在运往三楼的过程中卡入涉事简易升降机的承载装置(载货平台)与架体之间,承载装置在动力作用下继续运行至三层。此后,载货平台被多次操作向下运行,驱动载货平台的油缸柱塞向下运行至最低位置,用于起升和保持载货平台位置的4根链条完全松弛,载货平台仅靠导靴和卡入珍珠棉的摩阻力静止在三层处。三是特种设备使用单位东莞市立妙俊萱模具有限公司作业人员不具备特种设备安全知识,在涉事简易升降机不能正常工作后,4名人员直接进入设备内部清理卡住的珍珠棉,随着卡住的珍珠棉被不断取出,维持承载装置高处静止的摩擦力逐渐减小,当向下重力大于摩阻力时,4名人员与承载装置(载货平台)自由落体坠至一楼地面,造成4名人员受伤,其中2人分别于4月25日、6月30日经抢救无效死亡。
调查认定,涉事企业东莞市盾十自动化科技有限公司法定代表人、主要负责人向海波,违反《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的相关规定,未经依法许可,擅自从事简易升降机的制造和安装;生产的涉事简易升降机不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)的相关要求,存在多处安全隐患,未经特种设备安全监督管理部门核准的检验机构监督检验合格即出厂并交付使用,对事故发生负有责任。该公司未经许可,擅自从事简易升降机的制造、安装活动,涉事简易升降机在设计、安装上多项不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)的相关要求,未设置安全保护装置导致载货平台在下降过程中没有任何安全保护而高速坠落到地面,直接与地面激烈碰撞引发事故,造成人员伤亡,对事故发生负有责任。东莞市立妙俊萱模具有限公司作为特种设备实际使用单位,其使用人员安全意识淡薄,不具备必要的特种设备安全知识;在运送的珍珠棉卡在载货平台与架体之间,造成涉事简易升降机使用异常后,未及时向设备产权单位报告,擅自组织人员进入涉事简易升降机用刀、扫把等工具清除卡在载货平台与架体间隙的珍珠棉,最终引发事故,对事故发生负有责任。王俊扩作为涉事设备所有人、使用人、涉事建筑物分租人,采购涉事简易升降机后交付分租企业使用,未核对涉事简易升降机是否附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件;在涉事简易升降机投入使用前后,未向特种设备安全监督管理部门登记;未针对涉事简易升降机建立特种设备安全技术档案,未进行经常性日常维护保养和定期自行检查,对事故发生负有责任。谭志江作为涉事建筑物使用权中标人,涉事建筑物的“二手房东”,竞得涉事建筑物使用权后违反招投标等文件规定擅自转租,未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查,违反了《安全生产法》等法律法规的相关规定。东莞市集源资产经营管理有限公司作为镇属企业公有物业资产管理方,安全管理制度不落实,未按照该公司《安全巡查管理制度》开展安全巡查工作,未统一协调、管理承租单位安全生产工作,定期安全检查工作流于形式,违反了《安全生产法》等法律法规的相关规定。东莞市黄江镇安全生产委员会、东莞市市场监督管理局黄江分局在履行安全监管职责方面均存在一定的问题。
相关部门将依法对东莞市盾十自动化科技有限公司、东莞市立妙俊萱模具有限公司、东莞市集源资产经营管理有限公司及3名相关人员依法进行处理。
纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共6人予以追责问责,具体如下:
林沛坚,东莞市黄江镇党委副书记、镇安全生产委员会副主任,给予责令检查处理。
余叶章,东莞市应急管理局黄江分局局长,黄江镇安全生产委员会副主任、镇安全生产委员会办公室负责人,给予诫勉处理。
梁国胜,东莞市市场监督管理局黄江分局副局长,给予诫勉处理。
范宇明,东莞市市场监督管理局黄江分局监管二股负责人,给予党内警告处分。
杨志伟,东莞市集源资产经营管理有限公司经理,给予诫勉处理。
袁合强,东莞市集源资产经营管理有限公司副经理,给予党内警告处分。
事故调查报告强调各级各部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神,严守安全红线,筑牢我市高质量发展的安全防线;要坚持问题导向,深刻吸取事故教训,清醒认识当前我市特种设备安全生产形势的严峻性,深刻反思、深入剖析简易升降机事故多发的深层次原因,严厉打击特种设备相关非法违法行为;要坚持主动作为,认真抓好简易升降设备安全监管工作,严格特种设备安全监管,扎实有效开展特种设备“打非治违”行动,加大“打非治违”力度;要持续保持严查严管的高压态势,倒逼企业落实特种设备安全生产主体责任,有效震慑各类特种设备违法行为;要坚持协调联动,齐抓共管合力防范化解各类安全风险,坚决遏制特种设备安全责任事故发生,推动安全形势持续稳定向好。
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